Los pilares de la ciencia

Las fases de la Enfermeria Basada en la Evidencia ya han sido descritas en este blog:

1- Formulación de preguntas estructuradas
2-Revisión bibliográfica y búsqueda de evidencias
3-Evaluación de la validez y utilidad de los hallazgos
4-Aplicación de los resultados
5-Evaluación de los resultados

Pues bien, de la mano de "Sinestetoscopio" podemos  comprobar lo genial que es nuestro amigo Carlos Cuello (Director del Centro de Medicina Basada en la Evidencia del Tecnológico de Monterrey ) adaptando una regla nemotecnica de estas fases: PILAR

P: preguntar
I: indagar
L: leer criticamente
A: aplicar
R: repasar el proceso



A mi me parece sencillamente genial.

El Dr. Cuello ya ha tenido a bien pasearse por este blog y contarnos sus opiniones sobre la pertinencia de la Enfermeria basada en evidencias o pruebas. También nos ha dejado su huella enriqueciendo los comentarios suscitados en algún post ("Paradojas de la evidencia y la seguridad en el paciente").

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Fase 5- Evaluación de los resultados

Las decisiones tomadas en el entorno de la enfermería basada en la evidencia se basan en la mejor evidencia empírica. Sin embargo, también es importante la evaluación del impacto de estas decisiones despúes de su aplicación.

La última fase de la EBE es evaluar la repercusión de los cambios introducidos en la práctica, para identificar si éstos han sido o no efectivos (aqui me gustaría recomendaros la lectura de este articulo sobre el uso de los conceptos efectividad, eficacia y eficiencia en el sector de la salud) . La situación ideal es que la evaluación se lleve a cabo analizando resultados sensibles a las intervenciones de enfermería (NIC), con la finalidad de estimar los beneficios, daños y costes de las intervenciones, y como ejemplo de modelo de evaluación podemos ojear esta Guia editada por el Ministerio de Salud de la República de Nicaragua.

Una buena evaluación examina tanto procesos (la gestión por procesos es el modelo que actualmente se utiliza para mejorar la calidad asistencial)  como resultados y debe incluir una auditoria. Las auditorias examinan la práctica periodicamente y la comparan con unos estándares establecidos para poder asi monitorizar los niveles de calidad, lo cual es imprescindible si se busca la excelencia. La auditoría es considerada como una herramienta de gestión, que cada vez toma mas protagonismo en nuestro entorno.

En el caso de que los estandares no existieran, los resultados obtenidos en la evaluación nos van a permitir formular unos estandares de cuidados (la enfermeria basada en le evidencia cuenta ya con una base de calidad) que a partir de ese momento van a servir para medir la mejora en la calidad de las intervenciones.

Cerrando el círculo en esta fase, la Enfermería Basada en la Evidencia se constituye como un proceso de mejora de la calidad asistencial.

Por último me gustaría recordar que en cuanto a calidad y mejora asistencial , hay un nombre que siempre tenemos que tener presente y es el de el Dr. Avedis Donabedian. en cuyo nombre se fundó el Instituto Universitario de Calidad Asistencial y Seguridad Clínica Avedis Donabedian , adscrito a la Universidad Autónoma de Barcelona.

Fase 4- Aplicación de los resultados

Despues del análisis de los hallazgos, y una vez considerados válidos y pertinentes para mejorar nuestra practica diaria enfermera, y poder así basarla en evidencias; debemos planificar la implementación de los cambios.

Este paso no es nada fácil y puede lleger a ser frustrante dado que existen una serie de dificultades y barreras (sobre todo las derivadas de la resistencia al cambio). Por lo tanto, es fundamental desarrollar estrategias e identificar las dificulatades; es decir, conocer las causas más frecuentes de fracaso a la hora de presentar estos cambios para poder así hacerles frente.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son una de las herramientas más destacadas para facilitar el proceso de implementación, ya que constituyen un puente de unión vital entre la práctica y la teoría. En las GPC, a partir de niveles de evidencia establecidos en función de la pregunta y del diseño del estudio, se determinan grados de recomendaciones para ayudar a los profesionales y a los pacientes a decidir cuál es la intervención más adecuada en una situación clínica concreta.

La implementación debe ser evaluada en relación con el contexto en el que se proporciona el cuidado y en el que influyen factores individuales y organizativos. Uno de estos factores individuales está relacionado con la consideración de las preferencias y los valores del paciente para consensuar sus cuidados. Y todo esto, claro está, teniendo siempre en mente que no se puede dar por supuesto que que in cambio de práctica en favor de otra práctica basada en la evidencia vaya a suponer por sí mismo unos mejores resultados.

Además el paciente es sujeto activo en estos cambios, ya que debe aceptarlos y participar de ellos. Si a esto le sumamos el juicio crítico y la experiencia del profesional, obtenemos garantías para el uso racional de las GPC y, por lo tanto, establecen la diferencia entre la PBE y un libro de recetas de cocina.

Ya se sabe que si tú no haces lo que tienes que hacer, alguien lo hara por tí o lo que es peor, alguien te dirá como tienes que hacerlo. Para que esto no nos pase a les enfermeras, debemos de afrontar estos cambios de una manera positiva y consciente ya que el cambio consciente lleva aparejada la reflexión , la búsqueda, el pensamiento crítico y la innovación... todo ello característico de las prácticas de calidad. Al fin y al cabo, de eso se trata, no?.

FASE 3- Evaluación de la validez y la utilidad de los hallazgos para enfermería

En las fases de la Enfermería Basada en la Evidencia, una vez realizada la búsqueda bibliografica (Fase 2 de la EBE), es indispensable el análisis de los hallazgos obtenidos, por lo tanto una vez identificados los estudios, es necesaria su lectura crítica.

El objetivo de la lectura crítica es la identificación de la validez, la importancia y la aplicabilidad del estudio analizado y para esto es necesario tener una serie de conceptos claros.
Para este fin, contamos con una serie de herramientas que nos agilizan la labor, como la escala de Jadad (para la evaluación rápida de la validez de un ensayo clínico).

Se pueden visitar ejercicicios prácticos sobre la lectura crítica de un artículo sobre tratamiento, sobre diagnóstico, sobre pronóstico, y sobre la lectura crítica de las guías de practica clínica en Fisterra.

Por otro lado, la red CASPe ofrece una colección de herramientas para la lectura crítica que a base de plantillas de 10 u 11 preguntas, ayudan al profesional de enfermería a valorar criticamente un estudio.

Con la lectura crítica, se objetiva la relevancia de los estudios, que puede derivar en la posterior aplicación o no de los resultados hallados en el estudio analizado.

La práctica en esta lectura analítica es especialmente recomendable en los profesionales de enfermería. Como ya sabemos, la información científica aumenta su volumen día a día de manera exponencial, y debemos ser capaces de discernir el material de mayor calidad para poder así basar nuestra práctica en las mejores fuentes, es decir , en la mejor evidencia.

Pese a que con las herramientas comentadas, la lectura critica se hace mucho mas facil, no debemos olvidar que se trata de un proceso sistematizado, es decir, que lleva un orden. Así pues, cuando nos sentamos a leer un artículo o estudio, lo primero que evaluamos es el título
( si es interesante, útil...) , los autores ( si aportan credibilidad y experiencia o por el contario hay indicios para desconfiar de ellos) , el resumen (si es correcto) y los resultados. (si son aplicables o utilizables para con nuestro fin) . Estos primeros datos nos permiten descartar estudios que no nos sean pertinentes o que no tengan validez . Una vez pasada esta pequeña criba, nos podemos dedicar al análisis profundo ayudandonos si queremos, de las herramientas que más nos gusten.

Especifico de enfermería, tenemos la pagina española del Joanna Briggs Institute (JBI COnNect), con metodología específica para la valoracón crítica de la evidencia (JBI-Rapid).

Por último, me gustaría recomendaros un pequeño software gratuito llamado OstFLcrítica. Se encuentra alojado en el Portal de la Sanidad Vasca, pesa sólo 3 Mb y esta diseñado para facilitar los procesos de lectura crítica y de síntesis de la evidencia (contiene 7 fichas de lectura para valorar distintos tipos de estudios y genera automaticamente tablas de evidencia con los datos obtenidos). Oro molido.

FASE 2-Revisión bibliográfica y búsqueda de evidencias en enfermería

Siempre se ha dicho que quien tiene la información, tiene el poder, y es así. La Enfermeria Basada en la Evidencia comienza con una duda (traducida en una pregunta bien estructurada) y sigue con la búsqueda de información para dar respuesta; pero ha de ser la mejor de las respuestas, la más probada, la que mayor grado de evidencia tenga.

Durante mucho tiempo las fuentes de información en ciencias de a salud (y en otros muchos campos), se apilaban es bibliotecas en modo de filas interminables de bloques de papel, y cualquier búsqueda se hacía tediosa y aburrida, por no decir casi imposible.
Pero esto era así antes de Internet. Hoy en día, si se sigue una estrategia adecuada, la información está (casi) al alcance de la mano gracias a la web.

Las bases de datos estan informatizadas, las revistas tienen sus versiones digitales, los recursos tales como metabuscadores abundan etc. Pero claro, también tiene sus desventajas, y es que la calidad de la información hayada en Internet esta sujeta a nuestra evaluación, por eso es vital conocer bien las fuentes y desarrollar una buena estrategia de búsqueda basada en fuentes fiables. Los recursos de información útiles para la toma de decisiones son muchos, pero hay que conocerlos.

¿Y qué es una estrategia de búsqueda?, pues es el conjunto de tácticas que empleamos para recopilar la mayor información fiable en el menor tiempo y al mejor coste (Amat Noguera) .
La estrategia de búsqueda debe de tener unas etapas, que son a grandes rasgos:
1- Definición de la pregunta
2- Traducción de los términos de la pregunta al lenguaje documental
3- Elección de las fuentes de información
4- Ejecución de la búsqueda
5- Selección de los documentos adecuados
6- Síntesis

Esto es, que una vez que he definido la pregunta (PICO), tengo que tener en cuenta que las bases de datos en donde voy a buscar evidencias utilizan lenguaje propio (lenguaje de indexación) como los descriptores, tesauros... Esto implica un conocimiento básico de las fuentes de información, que incluyen cuestiones cómo manejo, método de indexación, materias que engloba, si es libre o de pago, (a veces un recurso es de pago, pero nuestro gobierno/hospital/comunidad tiene un convenio por el cual tenemos acceso gratuito). Este no es un asunto baladí ya que va a condicionar mucho nuestra búsqueda.

Pero que no le asuste a nadie la búsqueda digital. Cada día salen nuevos avances que nos facilitan el estar informados. Hoy en día, las evidencias pueden salir a nuestro paso gracias a la sindicación de contenidos (RSS, feed) , y las nuevas tecnologías poco a poco se van posicionando en nuestras rutinas colaborando en esta difusión (cada vez es más frecuente ver PDAs, tablets etc en los hospitales).

FASE 1- Formulación de PREGUNTAS estructuradas

En nuestra práctica diaria, a menudo surgen dudas y necesidades de información. Ante tal hecho, tenemos 2 opciones:
-Dejarlo estar y que alguien nos resuelva la duda o que el tiempo la diluya.
-Formular la duda en términos de pregunta contestable e iniciar la "caza" de la mejor información.

Si tu opción es la primera, te puedes ahorrar seguir leyendo. Pero si tus inquietudes te dirigen a la segunda opción, has de saber que te estas enbarcando en la primera fase de la EBE: la formulación de una pregunta estructurada y concreta que pueda responder a la incertidumbre o problema identificado.

Las preguntas de tipo “general” se construyen con una interrogación inicial: ¿Qué? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Cuándo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra práctica profesional (Asking answerable, 2005).
Ejemplos: ¿Cuándo es necesario incluir a un paciente en el programa de diabetes?, ¿Cómo diagnosticamos un “alto riesgo de lesión?

A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos las preguntas son mucho más “específicas”, lo que obliga a precisar mucho más la necesidad de conocimiento.
Ejemplo: En un adulto de 52 años,alteración de la nutrición por exceso r/c una dieta inadecuada m/p IMC:46% y deterioro de la movilidad física r/c exceso de peso m/p la disminución de las actividades realizadas, ¿es efectiva la dietoterapia aislada de otras medidas terapéuticas?.

Dada la complejidad de estos planteamientos, se necesita una herramienta que nos ayude a hacer estas dudas manejables, y pare este fin tenemos la estrategia PICO de David L. Sackett (que es la utilizada en las practicas basadas en las evidencias). Esta estrategia define 4 componentes que forman el sistema PICO (Pregunta, Intervención, Comparación y Outcome=resultado).

Fases de la EBE

La EBE se propone como un modelo en el cual se plantean preguntas de investigación procedentes de los problemas cotidianos de la práctica y cuya respuesta se evalúa sistemáticamente a partir de resultados de investigación rigurosa que oriente las mejores decisiones en beneficio del usuario, lo que significa que las actuaciones de los profesionales de enfermería no quedan relegados a la experiencia personal, a la intuición, al sentido común, a la tradición o a normas preestablecidas, sino por el contrario, son respaldadas por el rigor metodológico, partiendo de la evidencia científica disponible.

La práctica de la EBE se articula en torno a una serie sucesiva de fases integradas dentro de un proceso dinámico y continuo que surge de la interacción paciente/enfermera:

1.Formulación de preguntas estructuradas: Convertir las necesidades de información en preguntas susceptibles de respuesta. Formular la pregunta de la manera más adecuada posible a partir del problema que se nos presenta.

2.Localizar las mejores evidencias con las que responder, a través de:
Bases de datos bibliográficas.
Revistas científicas.
Literatura secundaria o terciaria.
Guías de práctica clínica.

3.Valoración y evaluación crítica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad: lectura crítica.

4.Aplicación de las conclusiones a nuestra práctica, teniendo en consideración los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales.

5.Evaluación del rendimiento de esta aplicación.